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Carlos Humberto Quintero
Opciones de tratamiento

Enfoque de Manejo Escalonado o Stepped-Care Approach

Es normal sentir preocupación cuando se tiene dificultades para lograr un embarazo pero existen muchas opciones de tratamiento para la infertilidad y la mayoría de las parejas logran su objetivo si consultan a tiempo. Los diferentes tratamientos serán sugeridos mediante el sistema de “Enfoque de Manejo Escalonado ó Stepped-Care Approach” en el que luego de un análisis cuidadoso, individual y personalizado de cada caso se discute con la pareja los diferentes factores que determinarán cuál será la mejor opción para cada caso particular.

¿En qué consiste el Enfoque de Manejo Escalonado o Stepped-Care Approach?

Un tratamiento de fertilidad no siempre significa “Fertilización in Vitro”. Si bien es cierto que esta técnica ofrece un muy buen chance de éxito, en más de la mitad de los casos el embarazo se logra con tratamientos considerados como básicos. El enfoque de manejo escalonado consiste en individualizar cada caso para recomendar primero el manejo más simple y efectivo de acuerdo al diagnóstico y circunstancias personales.

Tratamientos básicos

La mayoría de las parejas logran el embarazo con tratamientos básicos que van desde las relaciones sexuales naturales hasta la inseminación intrauterina pasando por la inducción de la ovulación. En estos tratamientos el encuentro del óvulo y el espermatozoide sucede en el cuerpo de la mujer (trompa de falopio) y no en el laboratorio (in vitro). Conozca más acerca de estos tratamientos básicos.

Relaciones programadas

La programación de relaciones sexuales son una estrategia simple y de utilidad para tratar algunas situaciones que afectan la fertilidad.

  • Información general +
    Este tratamiento consiste en programar las relaciones sexuales los días más fértiles de la mujer. Este período es el comprendido durante los días inmediatamente previos a la ovulación. La ovulación ocurre 14 días antes de la llegada de la menstruación, es decir que si una mujer tiene ciclos de 30 días ella estará ovulando el día 16 del ciclo contando como día 1 el día que llega el periodo.
  • En qué casos se recomienda +
    Cuando las parejas tienen poca frecuencia de relaciones sexuales por diferentes motivos, programarlas ayuda a aumentar la efectividad de estas relaciones. También se utilizan cuando se realizan tratamientos mediante inducción de ovulación.
  • ¿Cómo se hace? +
    Lo primero es asegurar que la ovulación está ocurriendo en forma natural o mediante medicamentos. Si la ovulación se ha documentado previamente durante la evaluación inicial, puede calcularse el día de la ovulación mediante la longitud de los ciclos menstruales (ciclo menstrual son los días comprendidos entre el primer día del periodo menstrual y el día anterior a la llegada del siguiente). También pueden programarse las relaciones mediante ecografía, haciendo un seguimiento del folículo en desarrollo (estructura quística en el ovario donde se encuentra el óvulo) o midiendo la hormona LH en sangre o en orina, esta hormona dispara la ovulación y se eleva 24 a 36 horas antes de que la ovulación ocurra. En ocasiones se administra una medicación inyectable que hace el efecto de la LH y se programan relaciones naturales entre 24 y 40 horas posterior a la inyección.

Inducción a la ovulación

Es el tratamiento encaminado a la maduración y liberación de los óvulos con ayuda de medicamentos u otra estrategia.

  • Información general +
    La ovulación es la liberación de un óvulo maduro de los ovarios, es fundamental para la consecución del embarazo. Hasta un 25 a 30% de las mujeres presentan infertilidad debido a trastornos de ovulación.
  • En qué casos se recomienda +
    Cuando se tienen trastornos de ovulación como causa de infertilidad siempre y cuando se descarte una alteración severa concomitante en el hombre mediante la realización de un espermograma y obstrucción o daño de las trompas mediante una histerosalpingografía o laparoscopia. Cuando hay infertilidad inexplicada acompañado de inseminación intrauterina. Cuando se requiere de una fertilización in vitro como tratamiento de diferentes causas de infertilidad, promoviendo la maduración de varios óvulos. No se recomienda como tratamiento empírico (“para ver si resulta”) en mujeres con infertilidad en quienes se han descartado trastornos de ovulación, pues en estos casos se ha demostrado que no aumenta el chance de embarazo e incluso, podría disminuirlo.
  • ¿Cómo se hace? +
    Cuando se quiere corregir un trastorno de ovulación y producir la maduración y liberación de un solo óvulo generalmente se utilizan medicamentos administrados por vía oral en forma de tabletas, estas se toman en ciclos por lo general de 5 días comenzando entre el tercer y quinto día del ciclo menstrual. En estos casos el tratamiento se acompaña de relaciones sexuales programadas o inseminación intrauterina orientadas mediante seguimiento ecográfico, medición de la hormona LH (hormona que dispara la ovulación) o de la administración de una inyección de hCG (hormona coriónica gonadotrópica) que tiene el mismo efecto de la LH, provocando la liberación del óvulo cuando éste está maduro. Los medicamentos más utilizados en éstos casos son el Omifín (citrato de clomifeno) y el Femara (Letrozol). Cuando estos medicamentos no dan resultado se utiliza directamente la hormona estimulante del folículo (FSH) en forma inyectable o puede recurrirse a la llamada “inducción de ovulación quirúrgica” o “drilling ovárico”, procedimiento que consiste en realizar varias perforaciones en el ovario con un instrumento eléctrico o rayos laser a través de laparoscopia. También se utilizan medicaciones inyectables en el caso de que se requiera de la maduración de varios óvulos (ovulación múltiple) durante tratamientos mediante fertilización in vitro.
  • Resultados +
    Cuando se logra la ovulación mediante estos tratamientos las probabilidades de embarazo son iguales a las de cualquier pareja sin infertilidad siempre y cuando el espermograma y las trompas estén normales.

Inseminación intrauterina

La inseminación es uno de los procedimientos básicos con el que muchas parejas inician el tratamiento para solucionar la infertilidad.

  • Información general +
    Para que suceda un embarazo, los espermatozoides deben alcanzar y fertilizar el óvulo en la trompa ascendiendo desde la vagina a través del cuello uterino, éste hace de filtro limitando la cantidad de espermatozoides que llegan a las trompas. Mediante la inseminación, los espermatozoides son colocados directamente dentro del útero acortando su viaje hacia las trompas, permitiendo que más espermatozoides puedan estar en contacto con el óvulo aumentando así las posibilidades de embarazo.
  • En qué casos se recomienda +
    Se recomienda en casos de infertilidad inexplicada, alteraciones leves del factor masculino (espermograma), alteraciones en el cuello del útero que dificulten o impidan el ascenso de los espermatozoides ocasionadas generalmente por procedimientos en el cuello del útero como conizaciones o cauterizaciones, en algunas ocasiones como complemento a la inducción de ovulación, en el caso de hombres que tengan sus espermatozoides congelados para preservación de fertilidad por tratamientos para el cáncer o vasectomía y en tratamientos en el que se requiera donación de espermatozoides.
  • ¿Cómo se hace? +
    En el laboratorio mediante un procedimiento especial, los espermatozoides son separados de la muestra de semen y concentrados en una pequeña cantidad de medio de cultivo. De esta manera una mayor cantidad de espermatozoides con muy buena movilidad pueden ser depositados en la cavidad uterina mediante un pequeño tubo de plástico o catéter el cual es introducido a través del cuello del útero visualizándolo mediante la colocación del espéculo. Este procedimiento tarda pocos minutos y no requiere incapacidad, se realiza en el consultorio y se programa en el momento cercano a la ovulación el cual es determinado mediante seguimiento ecográfico y medición de la hormona LH (hormona que dispara la ovulación). Puede realizarse en ciclo espontáneo o luego de inducción de ovulación.
  • Resultados +
    El chance de embarazo en una pareja normal antes de los 35 años es de aproximadamente 20% al tener relaciones en los días alrededor de la ovulación. Esta posibilidad va disminuyendo después de esta edad de tal manera que después de los 40 años el chance cae a un 5%. La probabilidad de embarazo con inseminación intrauterina depende también de la edad de la mujer y de la razón por la cual se esté realizando y oscila entre un 8 a 15% para cada ciclo o intento de inseminación. No funciona bien en el caso de compromiso del factor masculino, presencia de endometriosis moderada o grave y alteración de las trompas de falopio. Debido a que el chance de embarazo por ciclo (intento) es relativamente bajo, se recomienda intentarlo más de una vez, pero por lo general si no hay resultado después de 3 ciclos o intentos se recomienda pasar a un tratamiento más avanzado como fertilización in vitro.

Tratamientos avanzados

Los tratamientos avanzados para la infertilidad son aquellos que involucran técnicas de reproducción asistida es decir, en estos casos el encuentro del espermatozoide y el óvulo se da en el laboratorio (in vitro) y no en el cuerpo de la mujer.

Fertilización in Vitro

La fertilización in Vitro en Cali y en las demás partes del mundo, es el tratamiento más efectivo para tratar cualquier causa de infertilidad, requiere de tecnología avanzada lo que hace que sea más costoso, y por eso se recomienda para parejas que no se puedan beneficiar de tratamientos básicos. Sin embargo, este proceso de fertilización in Vitro en Colombia garantiza resultados similares e incluso superiores a los obtenidos en Estados Unidos y Latinoamérica, con una técnica de alta calidad y seguridad. Conozca más acerca de éste tratamiento.

  • Información general +
    En la fertilización in vitro, los óvulos son obtenidos directamente del ovario para juntarlos con los espermatozoides en el laboratorio y posteriormente, una vez fertilizados y evolucionado a embriones en estadios tempranos de desarrollo, ser transferidos al útero. Esta técnica, permite que la fertilización in Vitro en Colombia sea uno de los tratamientos de fertilidad más efectivos.
  • En qué casos se recomienda +
    Inicialmente la fertilización in Vitro en Cali se utilizó para tratar mujeres con trompas de falopio obstruidas, dañadas o ausentes. Hoy en día, gracias al avance tecnológico que ha aumentado las probabilidades de éxito con éste tipo de tratamiento, la fertilización in vitro en Colombia está indicado también en parejas con infertilidad debido a factor masculino, endometriosis, alteraciones de la ovulación, edad materna avanzada, infertilidad inexplicada, abortos a repetición, anormalidades genéticas e infertilidad inexplicada. Por lo anterior, la fertilización in Vitro en Cali es uno de los tratamientos contra la infertilidad más efectivos.
  • ¿Cómo se hace? +
    La fertilización in vitro consta básicamente de 3 fases: 1) Estimulación de los ovarios con hormonas para que estos maduren varios óvulos, en lugar de uno como regularmente lo hace en un ciclo natural, con el fin de aumentar las probabilidades de éxito ya que no todos los óvulos maduros fertilizan o desarrollan embriones aptos para la implantación y desarrollo de un embarazo. Esta fase dura aproximadamente 8 a 14 días durante la cual usted será citada varias veces en la mañana para monitorizar el tratamiento mediante ecografías y análisis hormonales. 2) Captación de los óvulos: Una vez las ecografías y resultados hormonales indiquen que los óvulos ya están maduros, se programará la captación que se realiza mediante una punción con una aguja que es introducida a través de la vagina al ovario guiada con ecografía. Este procedimiento dura de 20 a 30 minutos y se hace en una sala especial similar a un quirófano en donde recibirá una sedación o anestesia superficial para que no sienta ninguna molestia. Ese mismo día se debe obtener la muestra de semen para seleccionar los mejores espermatozoides y juntarlos con los óvulos obtenidos en el laboratorio. 3) Transferencia embrionaria: Si ocurre la fertilización, se desarrollarán embriones en el laboratorio los cuales serán transferidos al útero entre 3 a 6 días luego de la captación. Este procedimiento se realiza en el mismo sitio donde se realizó la captación. Los embriones son colocados en la punta de un delgado tubo de plástico suave (catéter) el cual es introducido por el cuello de la matriz a la cavidad uterina guiado por ecografía realizada esta vez a través de la pared del abdomen para lo cual Ud. deberá tener la vejiga llena. Este procedimiento dura entre 15 y 20 minutos, no es doloroso y no requiere de sedación o anestesia. Ud permanecerá en reposo por aproximadamente 1 a 2 horas posterior al procedimiento luego del cual será dada de alta con instrucciones hasta el momento de la prueba de embarazo que se hará 12 a 13 días después.
Resultados

Más de la mitad de todas las pacientes que llegan a transferencia de embriones, logran embarazarse.

ICSI

El Icsi es una sigla en inglés que significa inyección intracitoplasmática del espermatozoide, esto quiere decir que en el laboratorio durante un procedimiento de fertilización in vitro y mediante micromanipulación, un solo espermatozoide es inyectado dentro del óvulo.

  • Información general +
    Hay 2 maneras de fertilizar un óvulo durante un procedimiento de fertilización in vitro: una es adicionando una cantidad de espermatozoides para que naden junto al óvulo en una gota de medio de cultivo en el laboratorio, en este caso, el espermatozoide tendrá que atravesar por su cuenta las células que rodean al óvulo para llegar a su membrana externa, penetrarla y entrar a su citoplasma (parte interna del óvulo). La otra es inyectando directamente un solo espermatozoide al citoplasma del óvulo con una aguja especial llamada micropipeta, este procedimiento se llama ICSI
  • ¿Cómo se hace? +
    En el laboratorio de fertilización in vitro, los óvulos obtenidos directamente del ovario son analizados con un microscopio para determinar su grado de madurez, pues solo óvulos maduros serán aptos para ser fertilizados mediante ICSI. Una vez escogidos los óvulos maduros estos son inyectados con una micropipeta para introducir un solo espermatozoide en su citoplasma. Cuando ocurre la fertilización el óvulo fecundado formará embriones, los cuales serán transferidos al útero o matriz (transferencia embrionaria) entre 3 y 6 días más tarde.
  • En qué casos se recomienda +
    El ICSI se recomienda cuando hay muy pocos espermatozoides disponibles para garantizar la fertilización del óvulo de manera natural, o ni siquiera mediante inseminación intrauterina o fertilización in vitro convencional. También en casos con antecedente de falla en fertilización de los óvulos en algún ciclo de fertilización in vitro previo, infertilidad inexplicada o cuando se utilizan óvulos previamente congelados.
  • Resultados +
    Este procedimiento permite que entre un 50% y 80% de los óvulos sean fecundados o fertilizados.

Transferencia de embriones congelados

La congelación de embriones es una herramienta que aumenta el chance de quedar en embarazo con un solo ciclo de estimulación para fertilización in vitro. Conozca más sobre esta técnica.

  • Información general +
    Para aumentar el chance de embarazo durante una fertilización in vitro se realiza estimulación de los ovarios con el fin de obtener varios óvulos, es por eso que en ocasiones es posible tener más embriones disponibles para transferir que los necesarios para garantizar un buen chance de embarazo. Gracias a los avances tecnológicos es posible congelar los embriones que resulten en exceso y evitar transferir al útero un mayor número de embriones que puedan ocasionar un riesgo muy alto de embarazo múltiple.
  • En qué casos se recomienda +
    Además de la indicación cuando se tienen embriones en exceso, también se recomienda congelar los embriones cuando la evaluación hormonal realizada durante un ciclo de fertilización in vitro detecta que el endometrio (capa interna del útero o matriz donde se implanta el embrión) pueda no ser apto para recibir los embriones en fresco durante ese ciclo o para preservación de fertilidad en parejas estables por razones sociales o en mujeres con pareja estable que requieran algún tratamiento de quimioterapia o radioterapia que pueda afectar la calidad y cantidad de sus óvulos (reserva ovárica).
  • ¿Cómo se hace? +
    Para tener embriones congelados es necesario haber tenido un ciclo de fertilización in vitro. Los embriones congelados son almacenados en unos pequeños dispositivos debidamente marcados y mantenidos a temperaturas muy bajas en tanques de nitrógeno líquido. Si tiene embriones congelados Ud. puede disponer de ellos después de haber nacido su hijo(a) para que tenga un(a) hermanito(a) o después de un ciclo de fertilización in vitro sin resultado. El procedimiento es mucho más sencillo puesto que al no requerir de estimulación compleja de la ovulación la monitorización no es tan exhaustiva. Por lo general se suprime la ovulación con una inyección que se administra en el ciclo previo y una vez llega la menstruación se inicia la toma de tabletas de estrógenos para estimular el crecimiento del endometrio (capa interna del útero o matriz donde se implanta el embrión). Una vez con ecografía se detecte que el endometrio está lo suficientemente grueso se inicia progesterona en inyecciones o en óvulos vaginales y se programa la transferencia de los embriones. En estos casos las hormonas se deben seguir administrando hasta la prueba de embarazo o si el embarazo resulta, durante 10 semanas más.
RESULTADOS

La mitad de las pacientes a quienes se les transfiere un embrión previamente congelado logra embarazarse. Estos resultados son superiores a los reportados en toda Latinoamérica.